상급종합병원으로 환자가 몰리는 상황이 계속돼 중증환자에 대한 적절한 치료가 이뤄지지 못함에 따라, 정부가 중증진료에 대한 수가 보상은 높이고 경증진료 수가 보상은 낮추는 조치를 시행한다.

이달 4일, 보건복지부는 상급종합병원 환자 집중 해소를 위한 ‘의료전달체계 개선 단기대책을 발표했다.

금번 대책은 그간 의료기관의 기능에 적합한 의료 제공 및 이용체계가 확립되지 않은 채 수도권 대형병원으로 환자가 계속 집중되는 현상을 해소하고, 적정 의료 보장과 효율적 의료체계 운영이 어려운 문제를 해결하기 위한 것이다.

의료 제공‧이용 현황 분석 결과, 지난 10년간 꾸준히 상급종합병원 중심 의료이용이 증가해온 가운데, 상급종합의 고유기능과 맞지 않는 외래‧경증진료가 여전히 계속되고 있는 것으로 나타났다. 이에 정부는 각 의료기관들이 종류별 기능에 적합한 의료를 제공하고 환자는 합리적인 선택을 할 수 있도록 효율적인 의료전달체계 정립을 추진하기로 했다.

우선 추진되는 ‘의료전달체계 개선 단기대책’ 내용에 따르면, 상급종합병원이 스스로 중증환자 위주로 진료하고, 경증환자 진료는 줄이도록 유도하기 위해 평가 및 수가 보상 체계를 개선한다.

상급종합병원으로 지정되기 위해서는 중증환자가 입원환자의 최소 30% 이상(기존은 21%)이어야 하며, 이보다 중증환자를 더 많이(최대 44%까지) 진료하는 병원은 평가점수를 더 받을 수 있도록 해 중증환자 중심 진료 노력을 유도한다.

또한 상급종합병원이 경증환자를 진료하면 불리하고, 중증환자 진료시에는 유리하도록 수가 구조도 개선한다.

기존에는 상급종합병원이 진료하는 환자의 중증·경증 여부에 관계없이 환자 수에 따라 의료질평가지원금을 지원받고, 종별가산율(30%)도 동일하게 지급되고 있었다.

앞으로는, 경증 외래환자(100개 질환)에 대해 의료질평가지원금을 지급하지 않고, 상급종합병원에서 외래 경증(100개 질환)으로 확인된 환자(약제비 차등제 적용 환자)는 종별 가산율 적용을 배제(30%→0%)해 중증환자 진료 중심으로 전환하도록 한다.

더불어, 상급종합병원의 명칭을 “중증종합병원”으로 변경한다. 상급종합병원이라는 명칭은 의료기관의 기능을 인식하기 어렵고 병원 간 순위를 매기는 것으로 오해할 소지가 있었다. 앞으로는 중증종합병원으로 명칭을 변경(의료법 개정)해 중증환자를 중점적으로 진료하는 병원임을 명확히 알 수 있도록 추진한다.

또한, 병‧의원 의사의 의학적 판단에 따라 꼭 필요한 환자들을 중심으로 상급종합병원 진료의뢰가 이루어지도록 개선한다.

현재는 환자가 병‧의원에 진료의뢰서를 요구‧발급받아 의뢰 필요성이 낮은 경증환자도 상급종합병원을 쉽게 이용하고 있었으나, 앞으로는 병‧의원 의사가 필요성이 있다고 판단할 때만 적절한 의료기관으로 직접 진료를 연계해주는 체계로 의뢰절차를 강화한다.

아울러, 상급종합병원에 내원한 경증 환자나 상태가 호전된 환자는 신속히 지역 병‧의원으로 돌려보내도록 회송을 활성화한다. 적절한 후속진료가 가능하도록 회송 절차와 기준을 강화하면서, 각종 의료기관 평가(의료질평가 등)에도 반영해 의료기관의 참여 유인을 높일 예정이다.

이와 함께 상급종합병원 이용에 대한 비용 부담 수준도 적정화한다. 실손보험 등으로 인해 환자의 실 부담이 거의 없는 문제를 해소하기 위해 실손보험 보장범위를 조정하는 방안을 관계부처(금융위)와 함께 검토한다. 경증질환(100개 질환)을 가진 외래환자의 경우에는 상급종합병원 이용 본인부담률(현재 60%)을 단계적으로 인상하고 본인부담상한제에서도 제외하는 방안을 검토한다.

금번 대책은 이번 달(9월)부터 즉시 시행 준비에 들어가 조속히 시행할 예정이며, 건강보험 수가 개선 관련 사항들은 건강보험정책심의위원회 등 논의를 거쳐 오는 2020년 상반기 중 시행할 예정이다.

보건복지부 노홍인 보건의료정책실장은 “금번 대책으로 경증환자는 동네 병·의원을, 중증환자는 상급종합병원을 이용하도록 여건을 개선하고, 환자가 질환·상태에 따라 최적의 의료서비스를 제공받을 수 있도록 의료기관 간 진료의뢰·회송 등 협력체계가 구축될 것으로 기대한다”고 전했다.